就读教学点

报读专业

姓名

民族

籍贯

近期正面免冠
蓝底浅色衣
一寸照片

性别

婚否

户口性质

□城镇   □农村  □其他

证件类型

分布

□省(市) □地（市） □县(市)  □县城  □农村

证件号码

学生类型

出生日期

年    月    日

学费来源

□公费 □自费

毕业学校

入学测试号

毕业时间

 年    月    日

是否电大毕业

□是      □否

毕业证号

家庭地址

申报学历类型

□开放教育专科 □开放教育本科

固定电话

职业状况

□全职      □不在职

手机

职务

Email

政治面貌

工作单位

原所学专业

单位地址

毕业学校类型

□普高 □成高 □军校 □自考 □其它

单位电话

原学历姓名

参加工作时间

    年    月    日

以下信息为报读本科的学生填写

原学历证明材料

□网上查询 □认证报告 □留学认证

证明材料编号

原所学专业名称

原学历学习形式

□全日制 □网络教育 □自考 □脱产 □函授 □业余

原学历身份证号

原学历入学时间

  年    月    日

填表  说明

1、  证件类型：军人证填写格式为：按证件编号填完整；护照填写格式为：护照号XXXX/港户第XXXX号/澳户第XXXX号/台户第XXXX号。

2、  学生类型：城镇应届、农村应届、城镇往届、农村往届、工人、干部、复退军人、台籍青年、 港澳台侨。

以下内容由学校填写：

入学测试
科目/成绩

入学测试
科目/成绩

入学测试
科目/成绩

入学资格初审分校鉴定：

入学资格复审省校意见：

                     盖章：

                   盖章：

                                                         年      月      日

                                                  年      月      日